Rotura aguda del tendón tibial posterior: descripción de un caso clínico

Introducción

La rotura aguda del tendón tibial posterior (TP) es una entidad poco frecuente y cuyo diagnóstico raramente se sospecha^(1,2,3). Los escasos estudios disponibles en la bibliografía médica describen que la mayoría de las roturas agudas del tendón TP se producen en el contexto de una fractura de tobillo, especialmente en aquellas de tipo pronación-abducción o pronación-rotación externa, según la clasificación de Lauge-Hansen^(1,4,5). Se debe sospechar clínicamente cuando la reducción de la fractura es especialmente dificultosa, se visualizan fragmentos óseos separados en la epífisis distal medial de la tibia o aparece en la radiografía el característico signo de la escama (bone flake)⁽⁶⁾.

Las roturas agudas espontáneas son mucho más raras y se asocian a una edad superior a 60 años, hipertensión, diabetes, obesidad y al uso de corticosteroides sistémicos o locales. Estos factores contribuyen a un compromiso vascular que predispone a la degeneración y eventual rotura del TP⁽⁷⁾. Clínicamente, los pacientes refieren un chasquido seguido de dolor agudo, edema y tumefacción a nivel retromaleolar en el recorrido del TP. El paciente tiene imposibilidad para ponerse de puntillas o realizar la supinación activa del pie. Además, se produce la pérdida progresiva del arco medial y un aumento del valgo del retropié que provoca un pie plano flexible^{(7,8,9,10,11)}.

Ante la sospecha clínica, es mandatorio realizar un estudio radiológico para descartar fracturas asociadas (en fase aguda no pueden realizarse radiografías en carga y no son necesarias para ver trazos de fracturas maleolares)⁽¹²⁾. Las pruebas complementarias para evaluar la lesión del tendón son la ecografía musculoesquelética y la resonancia magnética (RM). Esta última es especialmente útil para programar la cirugía, dado que aporta información sobre el estado del tendón, la zona de la rotura, la localización de los cabos y la distancia entre ellos^(1,4). El tratamiento variará en función del grado de rotura tendinosa y del compromiso biomecánico del pie^(1,4,12).

El interés de este artículo es describir el tratamiento de un paciente con rotura aguda del tendón TP sin antecedente traumático.

Caso clínico

Se trata de un varón de 61 años que acude al Servicio de Traumatología tras percibir un chasquido en la región posterior del maléolo medial del tobillo derecho acompañado de intenso dolor mientras subía por las escaleras de su domicilio. Su historia médica presentaba, como factor de riesgo importante, el antecedente de infiltraciones locales con corticoides, por dolor de meses de evolución.

A la exploración física presentaba equimosis y tumefacción en la región posterior del maléolo medial, maniobra de Thompson negativa y dolor en el recorrido del tendón TP. El paciente mostraba un pie plano con retropié en valgo y antepié levemente abducido, que no presentaba antes de la lesión. Presentaba un déficit grave para la inversión e incapacidad para ponerse de puntillas. La maniobra de Jack era positiva. El pie contralateral no presentaba signos de disfunción del TP ni signos de deformidad en pie plano.

Mediante el estudio radiográfico se descartaron fracturas asociadas. Se realizó una ecografía musculoesquelética que evidenció una rotura completa del tendón TP. Se inmovilizó con un vendaje funcional y se realizó una RM que confirmó la rotura completa del tendón TP con signos de tendinopatía y con un gap de aproximadamente 10 cm (Figura 1).

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Figura 1. Estudio por resonancia magnética. A: cabo distal del tendón tibial posterior (TP); B: cabo proximal del tendón TP; C: corte distal a la lesión donde se observa un vacío en el canal del TP.

Aproximadamente 2 semanas después, se intervino quirúrgicamente al paciente. Intraoperatoriamente, se observó una rotura completa del TP con marcada degeneración y un gap de 10 cm entre los dos cabos, como ya adelantaba la RM. La longitud entre los cabos impidió realizar una sutura tendinosa.

Se realizó una osteotomía medializante con efecto varizante de calcáneo (tipo Koutsogiannis) fijada con 2 tornillos canulados, a la que se añadió una transferencia del tendón flexor digitorum longus (FDL), anclándose en el escafoides con un tornillo interferencial. Se asoció una plicatura y retensado del ligamento en hamaca (Figura 2) y se tomaron muestras del tendón degenerado para su estudio histopatológico, cuyo resultado mostró abundantes áreas de degeneración mixoide con escasa celularidad inflamatoria crónica y mínima fibrosis.

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Figura 2. Intervención quirúrgica. A y B: localización del abordaje de la osteotomía del calcáneo con fijación con tornillos; C: localización de cabo proximal y distal del tendón del tibial posterior; D: tendón flexor digitorum longus (FDL); E: tornillo de interposición para anclaje del FDL en el escafoides; F: sutura del ligamento en hamaca.

Postoperatoriamente, se colocó una férula suropédica que se mantuvo 4 semanas. Posteriormente, inició la carga progresiva con bota de tipo cam-walker, durante 4 semanas. A los 6 meses, el paciente presentaba recuperación funcional de la marcha y de la movilidad del tobillo, sin dolor, y al año se encontraba asintomático.

Discusión

La rotura aguda del TP es una entidad infrecuente, que se asocia o bien a un mecanismo traumático en un paciente sano o a pacientes con antecedentes patológicos como la hipertensión, la edad avanzada, la diabetes o la patología autoinmune, que ocasionan un daño en la vascularización del tendón^{(1,2,3,4,5,6,7)}.

El tratamiento de estas lesiones continúa siendo controvertido. Algunos autores abogan por realizar una reparación primaria del tendón^(12,13,14), mientras que otros proponen tratamientos más agresivos, como la transferencia del tendón FDL asociada a la osteotomía del calcáneo^(4,9).

La reparación primaria del tendón TP se describe en trabajos clásicos tanto para los casos de roturas agudas aisladas como en las asociadas a fracturas de tobillo^(13,14). Sin embargo, Jackson et al., en una serie de pacientes con rotura aguda del TP, señalan que el 30% de estos presentaban dolor o signos de disfunción del TP previa. En estos casos, una reparación aislada del tendón TP sería insuficiente. Por ello, numerosos autores^{(12,13,14,15,16)} recomiendan realizar la transferencia del FDL, especialmente en aquellos casos en los que el cabo proximal del TP se retrae y la reparación primaria es muy dificultosa.

Aunque el área transversal del tendón FDL es un tercio de la del tendón TP, las transferencias del tendón FDL permiten al paciente realizar inversiones y elevaciones de talón. Otra opción de tratamiento sería la transferencia del tendón flexor largo del hallux, que es más fuerte que el FDL; sin embargo, este último se encuentra más próximo al tendón TP y más alejado del paquete neurovascular^(16,17).

Autores como Martinelli et al.⁽⁴⁾ aconsejan asociar una osteotomía varizante de calcáneo en la misma intervención, para prevenir el desarrollo de un pie plano valgo del adulto, ya que la actuación exclusiva sobre las partes blandas (reparación o transferencia tendinosa) puede ser insuficiente biomecánicamente. En nuestro caso, el aspecto degenerado del tendón TP y su retracción hacían descartar una tenorrafia directa, por lo que recurrimos a la transferencia del FDL a la que asociamos una osteotomía varizante protectora.

Conclusión

En conclusión, la rotura aguda del tendón TP es una patología poco frecuente que debe ser tenida en cuenta en pacientes con factores de riesgo, puesto que puede ser causa de un pie plano. La RM es clave para conocer el estado del tendón y planificar la intervención. Nosotros recomendamos, en estos casos, realizar una transferencia del FDL y asociar una osteotomía varizante de calcáneo.