Fijación externa de tipo hexápodo para la corrección de un pie zambo neurológico

Introducción

El pie zambo congénito (talipes equinovarus) es una deformidad congénita compleja del pie caracterizada por 4 alteraciones fundamentales: cavo en el mediopié, aducto en el antepié, varo en el retropié y equinismo en el talón⁽¹⁾. Esta condición afecta aproximadamente a 1–2 por cada 1.000 recién nacidos vivos, con una incidencia media de 1/1.000⁽²⁾.

El pie zambo neurológico es una variante secundaria del pie equinovaro y representa un importante desafío terapéutico en ortopedia pediátrica y de adultos. A diferencia del pie zambo idiopático, que es la forma más frecuente y aislada, el pie zambo neurológico se asocia con patologías del sistema nervioso central o periférico, lo que conlleva deformidades más graves, rigidez progresiva y mayor resistencia al tratamiento convencional⁽³⁾.

Por ello, en la mayoría de los casos se requiere intervención quirúrgica, incluyendo liberaciones articulares, osteotomías correctoras, artrodesis e incluso el uso de fijadores externos circulares de tipo Ilizarov o hexápodo para lograr una corrección progresiva y tridimensional^(4,5).

A continuación, se presenta un caso en el que el uso de un fijador externo circular de tipo hexápodo se probó con éxito como una técnica de corrección de un pie zambo neurológico.

Material y métodos

Se trata de una paciente de 34 años en seguimiento en consultas externas por pie zambo derecho congénito. Presenta un tobillo, mediopié y antepié rígidos, un pie equino, varo, aducto y supinado rígido (Figura 1), además de anestesia sensitiva (a consecuencia de lipomeningocele).

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Figura 1. Pie zambo derecho con deformidad en equino, varo aducto y supinado.

Sus dedos menores se encuentran en ráfaga media y presenta úlceras periódicas en la base de M5 por hiperapoyo (Figura 2). Además, la paciente nunca había tenido un pie plantígrado.

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Figura 2. Pie derecho con apoyo en M5 y dedos en ráfaga medial. Radiografía en carga.

Cabe destacar que padeció una osteomielitis compleja en la base de M5 que requirió desbridamiento, tratamiento antifúngico y cobertura con colgajo de gracilis, por lo que su riesgo de infección era muy elevado.

Se le propone cirugía correctora de las deformidades con fijador externo de tipo hexápodo con el objetivo de conseguir un pie plantígrado, disminuir las zonas de hiperapoyo y disminuir el riesgo de úlceras e infección.

El fijador externo hexápodo es una evolución de los sistemas circulares de tipo Ilizarov⁽⁶⁾, con capacidad multiplanar basada en la cinemática espacial descrita por Stewart⁽⁷⁾. Su diseño moderno aplica los principios mecánicos de la plataforma Stewart-Gough a la corrección tridimensional ósea⁽⁸⁾.

Para diseñar nuestro fijador debemos determinar donde se encuentra el CORA (center of rotation of angulation) o centro de la deformidad –en este caso, a nivel de la articulación de Chopart–, donde realizaremos la osteotomía, de manera percutánea⁽⁹⁾.

Un fijador hexápodo consta básicamente de 2 “cimientos” (por ejemplo, 2 anillos o semianillos) sólidamente fijados al hueso proximal y distal al nivel de la osteotomía. Entre los 2 anillos se conectan 6 barras ajustables (struts), que forman una plataforma paralela de 6 grados de libertad⁽⁸⁾.

La geometría se asemeja a la de una plataforma de Stewart o “hexápodo” mecánico: al modificar las longitudes de los 6 struts se puede variar la posición relativa del anillo distal respecto al proximal en traslación (x, y, z) y rotación (alrededor de los 3 ejes)⁽⁸⁾. Este principio mecánico permite la corrección de traslaciones, angulaciones, desplazamientos laterales, rotaciones, alargamiento, etc.

En términos de fijación ósea, el sistema transmite las cargas (axiales, de flexión, cizallamiento) entre la fijación externa, los pines al hueso y el hueso propio, mientras el hueso va cicatrizando o corrigiendo su geometría⁽¹⁰⁾.

En función del CORE o centro de la deformidad, se diseñó una fijación principal en forma de “T”, con un aro proximal en la tibia y 2 distales fijados con agujas para corregir el retropié y el antepié, siempre siguiendo los corredores seguros de Ilizarov (Figura 3)⁽⁶⁾.

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Figura 3. Montaje de fijador hexápodo.

Finalmente, colocamos los struts y medimos en el software los parámetros del montaje.

Este nos proporciona los parámetros de deformidad, el objetivo final y el ritmo de corrección, que facilitamos al paciente.

La fijación se mantuvo durante 2 meses para una corrección progresiva, con una posterior inmovilización con yeso suropédico 2 meses más.

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Figura 4. Pie corregido.

Tras la retirada del fijador y la inmovilización, se autorizó la carga. La paciente presenta un pie plantígrado e indoloro sin complicaciones asociadas (Figura 4).

Además, se observa una normalización del ángulo de Meary y el de Costa-Bartani (Figura 5).

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Figura 5. Radiografías en carga que muestran la normalización de los ángulos de Meary y Costa-Bartani.

El valor normal del ángulo de Meary sería menor de 10° y nos sirve para evaluar la alineación del arco longitudinal medial del pie y cuantificar deformidades sagitales⁽¹¹⁾.

El valor normal del Costa-Bartani es entre 120 y 130°, y evalúa la altura y la estabilidad del arco medial, y el equilibrio estructural del pie⁽¹²⁾.

Al año de la cirugía, la paciente se encuentra deambulando de manera autónoma y sin ayudas, con un buen resultado global a nivel clínico y radiológico.

Discusión

La fijación externa circular con hexápodo es una técnica suficientemente probada y con buenos resultados para la corrección de grandes deformidades del pie que, en este caso, nos ha permitido corregir un pie zambo neurológico.

En comparación con los sistemas monoplanares o con el Ilizarov clásico, el hexápodo ofrece ventajas notables en la precisión de la corrección, la planificación multiplanar asistida por software y la posibilidad de ajustes progresivos no invasivos durante el seguimiento.

Estas características reducen la necesidad de reintervenciones quirúrgicas, minimizan la tasa de infección y permiten realizar correcciones complejas sin desmontar el sistema.

No obstante, su correcta aplicación exige una comprensión avanzada de la geometría espacial y una planificación preoperatoria rigurosa; errores mínimos en la calibración o montaje pueden traducirse en desviaciones significativas en la alineación final.

En cuanto a la práctica clínica, múltiples series han evidenciado altas tasas de consolidación y corrección anatómica, con menor tiempo de hospitalización y mejores resultados funcionales en comparación con métodos tradicionales. Sin embargo, persisten limitaciones, como el mayor costo del sistema, la necesidad de formación específica del equipo tratante y la incomodidad inherente al uso prolongado del fijador externo.

Por ello, es necesario individualizar y seleccionar de manera adecuada a los pacientes que se beneficiarían de esta técnica.