Tratamiento mínimamente invasivo de fracturas de calcáneo asistido con artroscopia

Introducción

El manejo de las fracturas de calcáneo intraarticulares es controvertido.

En las fracturas de calcáneo donde se afecta la articulación subastragalina posterior existe un trazo de fractura principal que separa 2 grandes fragmentos: el anteromedial “fijo” y el posterolateral, que se desplaza. Un segundo trazo de fractura ocasiona el hundimiento y la apertura de la subastragalina posterior. Sanders realizó una clasificación de estas lesiones intraarticulares basándose en la conminución y en las imágenes de tomografía computarizada (TC)⁽¹⁾.

El tratamiento conservador en las fracturas intraarticulares desplazadas da resultados pobres y deja numerosas secuelas, como la artrosis subastragalina que, en muchos casos, tiene una artrodesis como desenlace. Por otra parte, la cirugía abierta consigue, en muchos casos, una adecuada reducción articular, pero requiere un abordaje amplio y asocia problemas cutáneos en un número no despreciable de pacientes (14% de los casos), con tasas de infección entre el 8 y el 25%^{(2,3,4,5,6,7,8)}.

Estudios recientes demuestran que la reducción anatómica de la zona articular es un factor predictivo de buenos resultados, con menor incidencia de artrosis subastragalina^(9,10,11). Es indiscutible que, en algunos casos, solo la cirugía abierta va a poder conseguirla, pero existen otros casos, sobre todo en las fracturas con poca conminución, que podrían beneficiarse de técnicas menos invasivas. Es precisamente en estos casos donde podría contemplarse la reducción cerrada, la fijación externa y la fijación mínimamente invasiva^{(12,13,14,15,16,17,18)}.

En los últimos años se han publicado trabajos sobre la cirugía en las fracturas de calcáneo asistida por artroscopia obteniendo buenos resultados⁽¹⁹⁾; en concreto, la artroscopia subastragalina posterior, descrita por Van Dijk^{(20,21,22,23)}, permite un buen acceso a la articulación⁽²³⁾. Con ella podemos revisar el foco de fractura y controlar la reducción y la osteosíntesis percutánea⁽¹⁷⁾.

El objetivo de nuestro trabajo es presentar nuestra experiencia con este método de tratamiento: fracturas de calcáneo Sanders IIA y IIB reducidas y sintetizadas de forma percutánea o mediante calcaneoplastia y asistidas con artroscopia por vía posterior.

Material y métodos

Estudio retrospectivo de 6 casos de fracturas de calcáneo de tipo IIA o IIB de Sanders tratadas en nuestro centro en el periodo comprendido entre julio de 2016 y febrero de 2017. El tratamiento utilizado fue la reducción y osteosíntesis percutánea en 4 casos y la calcaneoplastia en 2. En los 6 casos realizamos durante la cirugía una artroscopia subastragalina por vía posterior.

Se recogió el tiempo transcurrido desde la lesión hasta la cirugía, la duración de la intervención, la estancia hospitalaria tras la cirugía y en todos los casos se realizó un seguimiento mínimo de 12 meses.

Se utilizó la escala visual analógica (EVA) para valorar la intensidad del dolor en cada paciente a las 4 semanas y a los 6 y 12 meses.

Técnica quirúrgica

Se administra una dosis profiláctica de antibiótico y, bajo raquianestesia e isquemia en la raíz de muslo, se coloca al paciente en decúbito prono.

Utilizamos una óptica de 4,5 mm, sin bomba de agua. Los portales de artroscopia utilizados son el posterolateral y el posteromedial descritos por Van Dijk⁽²¹⁾.

Primero, realizamos limpieza de tejidos blandos y localizamos el flexor hallucis longus (FHL), que será el límite medial de seguridad. Recordamos que, en las fracturas de grado II de Sanders (Figuras 1 y 2), permanece íntegro un gran fragmento anteromedial, mientras que el fragmento posterolateral se desplaza. Tras la limpieza, identificamos la fractura (Figura 3) y movilizamos el fragmento lateral. Luego cambiamos los portales e introducimos el artroscopio por el portal medial, que nos permite acceder hasta el seno del tarso y visualizar el ligamento interóseo talocalcáneo. A través de un pequeño abordaje en la cara lateral del calcáneo reducimos la articulación subastragalina posterior (Figura 4A).

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Figura 1. Fractura del calcáneo Sanders IIA.

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Figura 2. Fractura del calcáneo Sanders IIB.

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Figura 3. Visión artroscópica del apoyo del instrumental en el fragmento anteromedial durante la reducción de la fractura.

En los 4 casos con osteosíntesis percutánea, una vez levantado el fragmento, se realiza una fijación provisional con agujas de 1,8 mm (Figuras 4B y 4C), que podemos emplear, además, para manipular el fragmento y mejorar la corrección. A continuación, se procede a la inserción de los tornillos canulados de 3,5 mm de lateral a medial, solidarizando el fragmento lateral con el anteromedial (Figura 4D). Se debe combinar la visión artroscópica con una visión radiológica que nos confirme la posición y longitud adecuada de los tornillos.

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Figura 4. A: control de escopia intraoperatoria (perfil) de la lesión reducida con ayuda de periostotomos; B: control de escopia intraoperatoria (perfil) tras insertar la primera aguja mientras se mantiene la reducción con un periostotomo; C: control de escopia intraoperatoria (axial de calcáneo) tras insertar la primera aguja mientras se mantiene la reducción con un periostotomo; D: control de escopia intraoperatoria (axial de calcáneo) tras colocación del primer tornillo de osteosíntesis.

En los 2 casos restantes, tras la reducción controlada tanto con escopia como con artroscopia (Figuras 5A y 5B), se procedió a la inyección de hidroxiapatita, como describe la técnica de la calcaneoplastia.

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Figura 5. A: control de escopia intraoperatoria (perfil) de la localización óptima para insuflar el balón de calcaneoplastia; B: control de escopia intraoperatoria (perfil) tras la insuflación del balón de calcaneoplastia.

En todos los casos, las incisiones realizadas se cierran con monofilamento de 3-0 y se aplica una férula suropédica posterior, que se retirará a las 2 semanas para comenzar la movilización activa sin carga.

Resultados

Se incluyeron un total de 5 fracturas IIB de Sanders (83%) y un caso IIA (17%). Cuatro de ellas eran derechas (67%) y 2 izquierdas (33%). El tiempo medio de espera preoperatorio fue de 12,3 días (6-16 días). La media de la duración de la cirugía fue de unos 108 minutos (90-120 minutos); la estancia hospitalaria media tras la cirugía fue de 3,2 días (2-6 días). Conviene incidir en este último dato, donde la media de los días de ingreso se ve aumentada porque uno de los pacientes presentó una fractura bilateral de calcáneo; un lado se trató de modo mínimamente invasivo y el otro abierto, y se tuvo que mantener el ingreso 6 días por mala evolución de la herida en el lado de la cirugía abierta. Hemos realizado un seguimiento mínimo de 12 meses, con una media de 20,5 meses (12-29 meses). A las 4 semanas la media de dolor según la escala EVA fue de 6,5 puntos (5-8 puntos), siendo de 2,6 (2-4 puntos) y de 2 (1-3 puntos) a los 6 y a los 12 meses de la cirugía, respectivamente (Tabla 1). No se registró ninguna complicación inmediata.

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Tabla 1. Resultados

Discusión

En nuestra serie de casos, con un seguimiento mínimo de 12 meses, no hemos obtenido complicaciones inmediatas como las que se dan en la cirugía abierta (necrosis cutánea, infección, neuropatía de sural…) y, a corto plazo, los resultados son satisfactorios.

El tratamiento de las fracturas de calcáneo con métodos poco invasivos se encuentra todavía en desarrollo. La artroscopia nos permite una excelente visualización del cartílago y de la superficie articular de la subastragalina, visión directa de la fractura y del efecto obtenido en la superficie articular tras la manipulación de los fragmentos⁽¹⁷⁾. Además, la artroscopia nos puede ayudar a detectar la penetración intraarticular de tornillos que con la radiología convencional podría pasar desapercibida^(23,24,25). Por otra parte, con técnicas poco invasivas disminuimos la formación de tejido cicatricial, la rigidez de la subastragalina⁽²³⁾ y se disminuye también el número de complicaciones como necrosis, hematoma e infecciones profundas, que componen gran parte de las temidas complicaciones derivadas de la cirugía abierta^(23,24).

Revisando la bibliografía encontramos trabajos como el de Gavlik et al. en 2002⁽²⁴⁾, donde ya se habla del tratamiento mínimamente invasivo de estas fracturas con apoyo artroscópico, obteniendo buenos resultados clínicos y radiográficos en 61 pacientes sin presentarse complicaciones en cuanto a problemas con la herida y las infecciones. Rammelt et al. en 2009^(17,18) publican un trabajo sobre el papel de la artroscopia tras utilizar técnicas mínimamente invasivas, mostrando un mejor control de la reducción articular y la estabilización con osteosíntesis, que se traduce en un mejor resultado clínico.

Nuestro trabajo se centra en el uso de la artroscopia por vía posterior descrita por Van Dijk^(21,22) para el tratamiento quirúrgico de fracturas de calcáneo de tipo IIA y IIB de Sanders poco desplazadas. La artroscopia la utilizamos como un apoyo a métodos poco invasivos, como la calcaneoplastia o la osteosíntesis percutánea, para el tratamiento de estas fracturas. Woon et al. en 2011⁽²⁶⁾ y Law et al. en 2017⁽²⁷⁾ describen una técnica similar, cuya mayor diferencia es que ellos utilizan un abordaje lateral al seno del tarso. Con el abordaje posterior evitamos el riesgo de lesionar la rama del nervio peroneo superficial que está en peligro en el abordaje lateral.

En nuestro trabajo, hemos obtenido buenos resultados utilizando métodos poco invasivos asistidos por artroscopia por vía posterior sin presentar las principales complicaciones que se suelen asociar a la reducción abierta. Para nosotros, el contexto ideal para beneficiarse de esta técnica es una fractura de calcáneo Sanders de tipo IIA o IIB.

Limitaciones del trabajo

En primer lugar, su diseño, al tratarse de una revisión retrospectiva de casos. En segundo lugar, el pequeño tamaño muestral, fruto de una selección muy concreta de casos que consideramos que se podían beneficiar de esta técnica. Probablemente, el tamaño poblacional pequeño explique la ausencia de complicaciones agudas. La EVA como valoración del dolor está ligada a la subjetividad del paciente y no permite comparar la intensidad del dolor entre ellos. Como crítica a nuestro estudio podría citarse la elevada estancia media preoperatoria (12,3 días); la explicación a este hecho es que aunque la artroscopia ofrece ventajas frente a la cirugía abierta, también puede asociar complicaciones graves, como el síndrome compartimental; por tanto, los autores creemos que la tumefacción derivada de la propia lesión, añadida a la extravasación del líquido infundido durante la cirugía artroscópica, puede aumentar la probabilidad de provocar esta complicación y preferimos reducir este riesgo esperando un tiempo desde la lesión hasta la cirugía.

Por último, se necesitaría un seguimiento a más largo plazo para que se pongan en evidencia otras complicaciones, como las relacionadas con procesos degenerativos del cartílago articular, que requieren de más tiempo para manifestarse.

Conclusiones

En el tratamiento de las fracturas articulares de calcáneo con poca conminución, la osteosíntesis percutánea o la calcaneoplastia son opciones terapéuticas válidas con escasa morbilidad. La artroscopia puede ayudarnos en estos casos a conseguir una mejor reducción alcanzando un buen resultado funcional con menos complicaciones a corto y medio plazo.

Esta técnica no está exenta de una curva de aprendizaje para obtener buenos resultados y creemos que es posible que, en un futuro, empleada por manos expertas, pueda obtener resultados satisfactorios a la hora de tratar fracturas de calcáneo de mayor complejidad, disminuyendo el número de cirugías abiertas y, con ello, el número de las complicaciones asociadas.